Событие дня:
Москва C
"Домовые попросили написать про новый коронаровирус. Автор простой заштатный эпидемиолог с ведерком попкорна, тайных методичек о том, откуда взялся вирус и что будет завтра, нам тоже не выдали, поэтому все нижеследующее – пересказ сайтов CDC, ВОЗ, и пары свежих статей на горячую тему", - пишет эпидемиолог Анна Насонова в Facebook.
"На момент написания заметки (2020-01-26 20:01 (по пекинскому времени), подтверждено 2076 случаев заболевания, обследовано лиц с подозрением на пневмонию, вызванную 2019-nCoV 2692 человек, умерло – 56 человек, выздоровели 49 человек. Свежую сводку по ситуации можно посмотреть тут (на китайском, но гугль транслейт нам в помощь, тут же публикуют где и что сделано в смысле противоэпидемических мерпориятий). Свежая сводка на английском (и здесь указаны также и случаи вне Китая, в отличие от первой ссылки).
Коронавирусы - это оболочечные вирусы с инфекционной односегментной линейной одноцепочечной РНК позитивной полярности (+)РНК, относятся к порядку Нидовирусов. Коронавирусы названы в честь короноподобных шипов на их поверхности. Существует четыре основных подгруппы коронавирусов, известных как альфа, бета, гамма и дельта.
Коронавирусы - большое семейство вирусов, часть из которых вызывают болезни у людей, а другие циркулируют среди животных, включая верблюдов, кошек и летучих мышей. Человеческие коронавирусы были впервые выявлены в середине 1960-х годов.
На сегодняшний день известно 7 разновидностей вирусов, которые могут вызывать инфекции у людей.
Обычные коронавирусы человека, вызывают обычные ОРВИ, а также тяжелые инфекции нижних дыхательных путей в самой молодой и самой старшей возрастных группах:
229E (альфа-коронавирус); NL63 (альфа-коронавирус, этот еще умеет вызывать ложный круп и бронхиолит у детей); OC43 (бета-коронавирус); HKU1 (бета-коронавирус). В основном они вызывают легкие и бессимптомные инфекции, однако иногда и они могут вызывать инфекции нижних дыхательных путей и пневмонию у людей с ослабленным иммунитетом, с сердечно-легочными заболеваниями, у пожилых людей и младенцев.
Изначально зоонозные коронавирусы, которые адаптировались и стали опасны для людей:
- SARS-CoV (бета-коронавирус, который вызывает тяжелый острый респираторный синдром, или SARS, "атипичная пневмония"). Во время появления тяжелого острого респираторного синдрома, связанного с коронавирусом (SARS-CoV) в 2002–2003 гг., заболело 8 096 человек, умерло 774 человек (летальность - 10%).
Вероятно, источником инфекции были летучие мыши, которые переносили вирусы пальмовым циветтам, китайским барсукам-хорькам и енотовидным собакам, продаваемым для еды на рынках в провинции Гуандун, Китай. Люди, которые обрабатывали или потребляли этих экзотических животных, были инфицированы и распространяли вирус посредством передачи от человека человеку. После запрета продажи и употребления в пищу животных-переносчиков вспышка угасла, новых случаев SARS давно не регистрировалось;
- MERS-CoV (бета-коронавирус, вызывающий респираторный синдром на Ближнем Востоке, или MERS). В 2012 году в Саудовской Аравии был выявлен коронавирус, связанный с респираторным синдромом на Ближнем Востоке (MERS-CoV). С 2012 по 2019 год ВОЗ получила уведомления в общей сложности о 2,5 тысячи подтвержденных случаях заражения, из которых 851 закончился смертельным исходом. Всего случаи ближневосточного синдрома были выявлены в 27 странах, но примерно 80 процентов случаев были зарегистрированы в Саудовской Аравии. Типичные симптомы похожи на SARS — они включают высокую температуру, кашель, одышку. Пневмония является обычным явлением, однако у некоторых людей, инфицированных вирусом, регистрируется отсутствие симптомов. Зафиксированы также гастроэнтерологические симптомы, включая диарею. Смертность среди людей составляет приблизительно 35 процентов. Вирус, вызывающий ближневосточный синдром, передается человеку преимущественно от инфицированных одногорбых верблюдов-дромадеров, однако возможна передача вируса и от человека человеку;
- новый коронавирус 2019 года (2019-nCoV, тоже бета-коронавирус). Летальность на данный момент – чуть ниже 3%, что сильно скромнее, чем у SARS-CoV, не говоря уже о MERS.
Коронавирусы поражают эпителиальные клетки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, соответственно, выделение вирусов также производится дыхательной и пищеварительной системами и возможен воздушно-капельный, контактный и пищевой/водный пути передачи. Но, опять же, учитывая, что в клинике 2019-nCoV преобладают пневмонии – воздушно-капельный и контактный пути здесь принципиальнее.
Геном nCoV был расшифрован в рекордные сроки – всего за месяц (последовательность была опубликована 10 января, тогда как первый случай тяжелой неизвестной пневмонии обнаружен в Китае 8 декабря 2019 г.). Для сравнения, для расшифровки вируса, вызвавшего SARS в 2002 г., понадобилось больше года.
Китайские генетики путем гадания на геноме обвинили змей, но другие генетики сказали, что ничего подобного, змеи вообще ни при чем, и это по-прежнему летучие мыши. Образцы новых коронавирусов из Таиланда, Шэньчжэня и Ухани показывают очень ограниченную генетическую изменчивость. Это свидетельствует об их относительно недавнем общем предке. Если бы вирус циркулировал гораздо раньше, чем был обнаружен 8 декабря, его геномы отличались бы более сильно. Используя приблизительные показатели вирусной эволюции, считается, что вирус, от которого произошли все остальные nCoV, впервые появился не ранее 30 октября и не позднее 29 ноября 2019 г. РНК нового коронавируса на 96,2% схожа с РНК вируса, сходного с вирусом атипичной пневмонии, который несколько лет назад обнаружили у летучих мышей Rhinolophus affinis в провинции Юнань. Также геном 2019-nCoV на 79,5 процентов совпадает с РНК вируса атипичной пневмонии.
Скорее всего, резервуаром 2019-nCoV служат млекопитающие. Предположительно, этот резервуар представлен одним из видов животных на рынке в Ухане. Предок 2019-nCoV существовал в течение некоторого неизвестного времени, никогда не заражая людей, пока случайно вирус не приобрел мутацию, которая сделала его способным проникать и заражать людей. Особенности последовательности генома позволяют предположить, что это был единичный "скачок", т.к геномы очень однородны. Если бы было несколько интродукций, в том числе от разных животных, было бы гораздо больше геномного разнообразия.
Сейчас распространение поддерживается в основном передачей от человека к человеку. Вирус проникает в клетки человека через тот же механизм, что и вирус, вызывающий SARS. Эта мишень, называемая ангиотензинпревращающим ферментом 2 (ACE2), представляет собой рецептор, к которому сначала прикрепляется "остроконечный белок" на поверхности вируса, что затем позволяет вирусу сливаться с клеткой-хозяином. На сегодняшний день именно ACE2 рассматривается в качестве мишени для разработки специфического лечения.
Большинство выявленных пациентов сообщили о том, что они посещали оптовый рынок морепродуктов Ухань Хуанань. В некоторых случаях сообщалось о визитах на другие продовольственные рынки в Ухане. В нескольких случаях не было прямой связи с продовольственным рынком. Оптовый рынок Ухань Хуанань был закрыт и продезинфицирован. На сегодняшний день продажа диких животных запрещена.
Вирус передается от человека к человеку при близких контактах (во всяком случае я не нашла упоминаний о заражении людей без контактов с заболевшими в анамнезе, в основном это медперсонал и родственники заболевших ранее). Про посылки с "Алиэкспресса" – скорее нет, про устойчивость во внешней среде нового вируса я ничего не нашла, но если брать SARS – то там вирус дохнет на разных поверхностях через 72-96 часов, что определенно превышает обычные сроки доставки почты из Китая.
CDC пишет, что инкубационный период для nCoV составляет от 2 до 14 дней, но эти сроки приняты по аналогии с MERSCoV, и возможно будут уточняться. Симптомы нового коронавируса включают лихорадку, кашель и затрудненное дыхание. Эти симптомы похожи на симптомы, вызванные атипичной пневмонией. При этом для 2019-nCoV типично отсутствие симптомов поражения верхних дыхательных путей, таких как насморк, чихание и боль в горле, а также кишечных симптомов, такие как диарея, которая поражала от 20% до 25% больных атипичной пневмонией. То есть вирус тропен к эпителию нижних дыхательных путей, и не очень интересуется верхними дыхательными путями и кишечником.
Критерии диагностики следующие:
1) Лихорадка И симптомы поражения нижних дыхательных путей, а также:
- за 14 дней до появления симптомов путешествие из города Ухань (Китай), или за 14 дней до появления симптомов тесный контакт с человеком, который болен и обследуется на факт инфицирования вирусом nCoV.
2) Лихорадка ИЛИ симптомы поражения нижних дыхательных путей плюс за 14 дней до появления симптомов тесный контакт с больным с лабораторно подтвержденным случаем nCoV. У некоторых пациентов может отсутствовать лихорадка (у очень молодых или пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом или принимающих жаропонижающие препараты).
Тесный контакт определяется как:
a) нахождение в пределах приблизительно 2 метров, или в пределах одной комнаты, или в зоне ухода за инфицированным больным в течение длительного периода времени без рекомендуемых средств индивидуальной защиты (например, халаты, перчатки, респиратор N95 одноразовый, защита глаз). Также тесный контакт может включать посещение зоны ожидания или комнаты медицинского обслуживания, где находился больной.
б) прямой контакт с выделениями от больного, инфицированного новым коронавирусом (например, при кашле), находясь без средств индивидуальной защиты.
В настоящее время нет вакцины для профилактики инфекции 2019-нКоВ. Специального противовирусного лечения для инфекции 2019-nCoV, не существует. В китайских больницах применяли ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир), но без особого эффекта. Лечение кортикостероидными гормонами тоже особого эффекта не продемонстрировало.
Статья в "Ланцете" про то, как лечили первых 41 заболевших, и чего там у них было интересного. Есть идея лечить кобинацией лопинавира и ритонавира, такая терапия помогала пациентам с SARS и MERS, исследование начато в больнице Уиханя, посмотрим, что оно покажет. Еще есть такой препарат ремдесивир, у него есть данные доклинических исследований для лечения инфекций MERS-CoV и SARS-CoV, возможно его как-то задействуют.
Из неспецифической, но вполне работающей поддерживающей терапии используется такая штука как экстракорпоральная мембранная оксигенация – система, которая обогащает кровь пациента кислородом, даже если собственные легкие поражены пневмонией, что позволяет пациенту дожить до того светлого момента, когда его собственная иммунная система разберется с вирусом.
Сейчас по эпидемиологическим соображениям госпитализируют вообще всех – с любой степенью тяжести, именно поэтому нужны новые больницы в таких количествах.
Поскольку вакцины нет, резервуар неизвестен, то китайские власти сосредоточены на карантинных и дезинфекционных мероприятиях, и имхо делают все правильно. В настоящее время ВОЗ классифицирует проблему как локальную китайскую. Возможно это будет пересмотрено позднее, потому что случаи завоза зарегистрированы во многих странах.
Стоит ли орать "мы все умрем", бегать, страдать, покупать соль, спички, консервы и убегать в дикую тайгу – мне кажется, несколько преждевременно. За полтора месяца про вирус узнали очень много, Китай серьезно вкладывается в карантинные мероприятия и лечение. Но поскольку инкубационный период довольно длинный, а путь передачи самый сложный для контроля – тянуться вспышка будет довольно долго, и число заболевших и умерших будет расти. Конспирологические идеи о том, что китайцы сами этот вирус создали, а потом упустили, я обсуждать не хочу, мне кажется, для такого извечного алхимического котла, как Китай и Юго-Восточная Азия, где в тесном соседстве живет куча народу и зверья – это избыточные домыслы, оно все прекрасно гибридизируется и химеризуется само.
Что может сделать обычный человек, чтобы не заболеть?
Для этого вполне годятся обычные профилактические меры (и кстати, в РФ вполне обычный сезонный грипп начался, так что лишний раз помыть руки никому не помешает):
- часто мойте руки с мылом и водой не менее 20 секунд. Если мыло и вода недоступны, используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе;
- старайтесь не касаться глаз, носа и рта немытыми руками;
- избегайте тесного контакта с больными людьми;
- оставайтесь дома, когда вы больны;
- соблюдайте респираторный этикет: когда чихаете или кашляете, прикрывайте рот одноразовым платком, затем выбросьте его в мусорное ведро. Если салфетки нет – то прикрывайте рот и нос сгибом локтя, это уменьшит возможность передачи вируса с поверхности рук.
Про маски сведения противоречивы, в целом все сходятся на том, что их нужно надевать на больных для уменьшения распространения вируса. Потому что здоровые все равно носят их так (снимают, чтобы поговорить по телефону, не прижимают плотно, не меняют после увлажнения, снимают с носа и т.п), что особого смысла это не несет, кроме снижения тревожности. Но есть исследование о том, что применение обычной хирургической маски обученным персоналом сравнимо по эффективности с реcпиратором N95 для предотвращения заболеваний гриппом.
Путешественники в Ухань (да и в Китай в целом, там уже в Пекине прилично случаев, да и по другим провинциям тоже) должны:
- избегать контакта с животными (живыми или мертвыми), в т.ч. на рынках;
- избегать контакта с больными людьми;
- часто мыть руки с мылом и водой (не менее 20 секунд). Использовать дезинфицирующее средство на спиртовой основе, если мыло и вода недоступны;
- в случае развития заболевания в Ухани необходимо избегать походов на улицу и контактов (за исключением обращения к врачу); срочно обратиться за мед.помощью;
- при кашле или чихании прикрывать рот и нос салфеткой или рукавом (но не руками).
Роспотребнадзор выкатил свои рекомендации, вполне разумные:
- при планировании зарубежных поездок уточнять эпидемиологическую ситуацию;
- не посещать рынки, где продаются животные, морепродукты;
- употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;
- не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных;
- использовать средства защиты органов дыхания (маски);
- мыть руки после посещения мест массового скопления людей и перед приемом пищи;
- при первых признаках заболевания, обращаться за медицинской помощью в лечебные организации, не допускать самолечения;
- при обращении за медицинской помощью на территории Российской Федерации информировать медицинский персонал о времени и месте пребывания в КНР".
