Событие дня:
Москва C
Сегодня наш собеседник — доктор медицинских наук, профессор, заведующий клиникой «Мужское здоровье» Медицинского научно-образовательного центра (МНОЦ) Владимир Божедомов.
«СП»: — Владимир Александрович, по опубликованным данным средняя продолжительность жизни мужчин в РФ — 65- 67 лет. Почему так мало? И какой возраст сегодня можно считать физиологической нормой, есть ли она?
— Начнем с позитивной информации. По недавно опубликованным предварительным данным Росстата, продолжительность жизни россиян в 2022 году по сравнению с 2021 годом в целом выросла на 2,7 года и достигла 72,8 лет. Эти изменения касаются и мужчин, и женщин. Однако по-прежнему женщины в России живут намного дольше мужчин (в среднем на 11 лет): ожидаемая продолжительность жизни женщин в 2022 году достигла 77,8 года, у мужчин — только 67,6 года. Это, конечно, заметно больше, чем у поколения наших отцов — в начале 80-х годов прошлого века мужчины в среднем жили 61 год, — но это кажется катастрофически недостаточно, если мужчине уже 50 или 60 лет.
Ключевой вопрос: почему мужчины живут меньше женщин? Можно выделить несколько ключевых факторов: генетика и врожденные особенности обмена веществ; образ жизни и особенности поведения; гендерные (т.е. половые) аспекты работы системы здравоохранения.
Начать лучше с продолжительности жизни вообще. В мире есть регионы, где люди живут замечательно долго. Например, остров Окинава. «В семьдесят лет ты еще ребенок, в восемьдесят — ты юноша, и если в девяносто предки позовут тебя присоединиться к ним, попроси их подождать, пока тебе не исполнится сто… Но и тогда ты еще подумаешь» — эти слова высечены на каменной стеле при въезде на остров. Традиционно много долгожителей — тем, кому больше 90 и даже 100 лет, — во всей Японии и Южной Корее, итальянском острове Сардиния (не в туристической зоне, а в горах), в других горных регионах: Гималаях, Тибете и нашем Кавказе. Кстати, самая длинная зарегистрированная продолжительность жизни женщин составляет 122 года, а мужчин — 116 лет. Кажется, проще всего объяснить это генетикой. Но есть места, где весьма долго живут люди разных национальностей и рас. Пример: многочисленная община адвентистов Седьмого дня (одно из консервативных «течений» протестантизма) в Лома-Линда, Южная Калифорния. Отличительная черта обитателей общины — безусловное следование правилам здорового образа жизни (ЗОЖ). К этому относится и традиционный набор продуктов, в который входят овощи, фрукты, бобовые, оливковое масло, орехи, плюс высокая физическая активность на свежем воздухе, полный запрет на курение и алкоголь. Адвентисты — сторонники крепкой многодетной семьи, противника разводов и абортов.
Правильное питание и высокая физическая активность отличает все регионы и народы, где долго живут. Но это не все. Очень важна та составляющая нашей жизни, которую мы называем «духовной». Причем не только в ее религиозном смысле. Важно «философское» отношение к жизни вообще. На Окинаве принято следовать традициям «юимару» — это понятие можно перевести как «все вместе».
Так же, как и в общине Лома-Линда, у жителей горной Сардинии — единственном регионе на Земле, где мужчины сегодня живут дольше женщин, — принято считать себя частью большой семьи, тесно общаться с окружающими и в горе, и в радости, помогать друг другу, заботиться о внуках, об общем благе «общины». При этом такое общественное поведение — не обременительный долг, а радость. В этих регионах ценится и почитается семья, старики — самые уважаемые люди. Установлено, что воспитание маленьких детей продлевает жизнь в среднем на семь лет, и это один из факторов долголетия. А дети, воспитанные дедушками и бабушками, прадедушками и прабабушками меньше болеют.
Тем не менее, даже в странах с гораздо более значительной чем в России продолжительностью жизни, мужчины (по данным ВОЗ) живут меньше женщин: в Японии — 81,6 и 87,7 лет, Австралии — 81,2 и 85,3 лет, Исландия — 81,7 и 84,5 лет, соответственно. Особи мужского пола (назовем нас так) и у большинства животных, и у человека более ранимы даже на стадии эмбриона: чаще подвержены генетическим аномалиям, примерно на 20% чаще погибают во время беременности, на 15% предрасположены рождаться преждевременно.
«СП»: Значит, некие биологические предпосылки меньшей продолжительности жизни мужчин есть? От чего это зависит?
— Нормальный набор хромосом мужчин принято описывать как 46 XY, женщин — 46 ХХ. Это означает, что в паре так называемых половых хромосом у мужчин одна хромосома «женская» — Х, другая «мужская» — Y; у женщин — две одинаковых Х-хромосомы. Почему хромосомы образуют пары? Потому что в такой паре — и половых и всех других (их называют «соматическими»), — одна хромосома от мамы, другая от папы: 23 хромосомы из сперматозоида при оплодотворении соединяются с 23 хромосомами яйцеклетки и образуют полный набор в 46 хромосом, характерный для человека. Хромосомы пары одинаковы по форме, размерам и содержат информацию об одних и тех же признаках. Если одна из хромосом несет дефекты — мутации, чаще всего вредные (но бывает и наоборот, и это пусковой механизм эволюции!), то другая компенсирует такой дефект.
Но этот механизм не работает у самцов, имеющих разные по форме, размеру и содержанию генов хромосомы Х и Y. Если женская Х-хромосома имеет генетический дефект, вызванный даже рецессивным аллелем, то у мужчины компенсировать его нечем (гипотеза Trivers, 1985). В результате неизбежно развивается болезнь, проявления которой могут возникнуть в эмбриональном периоде, после рождения, или даже в зрелые годы. К таким наследственным заболеваниям, затрагивающим нервную, мышечную, кровеносную, половую и др. системы относят дальтонизм, миодистрофии Дюшенна, Беккера и Кенеди, гемофилию и другие.
Причина их — дефекты строении рецепторов гормона тестостерона, светочувствительных клеток сетчатки, свертывающей системы крови и др., гены которых находятся как раз в Х-хромосоме. К болезням кровообращения приводят нарушения в функционировании ангиотензин-превращающего фермента 2, ген которого тоже находится в Х-хромосоме. Поэтому смерть от болезней кровообращения, к которым относятся гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда и инсульт, умирают мужчины и в 16, и в 70 лет.
Болезни системы кровообращения — самая частая причина смерти мужчин сегодня. Кроме того, Х-хромосома значительно крупнее Y-хромосомы и заключает в себе больше наследственной информации — содержит около полутора тысяч генов против чуть больше полусотни в Y-хромосоме. Соответственно, и генетические поломки в ней будут происходить гораздо чаще.
Еще один генетический механизм уменьшения продолжительности жизни мужчин — прямое влияние неких генов Y-хромосомы на метаболизм (обмен веществ). Показано, что утрата Y-хромосомы у части постоянно делящихся клеток — «мозаичная потеря Y-хромосомы», — является наиболее частой хромосомной аберрацией у стареющих мужчин и сильно коррелирует со смертностью и болезнями.
В экспериментальных исследованиях на мышах, в которых с использованием специальной технологии редактирования генома удаляли Y-хромосому из предшественников лейкоцитов, установили, что генетически модифицированные особи умирали раньше, а при вскрытии у них диагностировали сердечный фиброз — состояние, при котором ткани становятся более жесткими, что приводило к сердечной недостаточности.
Разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений, таких же, как при системном старении, проявилось и в других органах, а также по всему телу животных. Авторы этого международного исследования сделали вывод, что потеря Y-хромосомы ускорила развитие возрастных заболеваний, сделала мышей более склонными к образованию рубцов на сердце и привела к более ранней смерти.
Сопоставление клинико-лабораторных данных полумиллиона мужчин с образцами их крови, хранящимися в Британском биобанке, подтвердил: мозаичная потеря Y-хромосомы в клетках крови — главный фактор риска сердечной недостаточности и фиброза сердца у мужчин. Так же, утрата кусочка Y-хромосомы в половых клетках — одна из главных причин мужского бесплодия.
Другая гипотеза объясняет меньшую продолжительность жизни самцов ровно наоборот. Гипотеза получила название «токсичной Y-хромосомы»: этим объясняют сокращение продолжительности жизни в среднем на 10 лет у мужчин — носителей лишней Y-хромосомы (кариотип 47 XYY). Эффект связывают большим числом повторяющихся генных последовательностей, которые, очевидно, остаются активными.
Есть так же гипотеза, что на продолжительность жизни самцов оказывает влияние обстоятельство, что митохондрии — энергетические станции клетки, — всегда материнского происхождения. Предполагают, что митохондриальные ДНК по этой причине несут гены, оптимизированные естественным отбором для женского организма, и менее подходящие для мужского (теория «материнского проклятия» Gemmell и соавт.). «Проклятия матери и отца» остаются интригующим объяснением половых различий в старении, но имеют ограниченную прогностическую ценность.
«СП»: Как влияет на продолжительность жизни знаменитый мужской гормон тестостерон?
— Действительно, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у людей половые гормоны оказывают большое влияние на старение/долголетие. Содержание тестостерона в крови у самцов превышает его содержание у самок на порядок. Именно тестостерон, вырабатываемый эмбриональными яичками еще внутриутробно, обеспечивает развитие плода по «мужской» программе, а позже — формирование типично мужского облика и особенностей поведения. Более развитая мускулатура, борода, низкий голос, агрессивное поведение, выраженное либидо — вот типичные признаки мускулинности. Мишенями тестостерона в организме является и мозг, и мышцы, кости и кожа. Тестостерон заставляет клетки, имеющие соответствующие рецепторы, работать активнее, с удвоенной силой. Это имеет конкретный биологический смысл: самцы должны быть агрессивнее, сильнее, быстрее и выносливее самок.
Миллионы лет эволюции самцы боролись за захват и защиту территории, которая служила им и их потомству для пропитания, завоевывали внимание самок (допущены к размножению были только лучшие!) и, даже, оберегали их от «приставаний» других самцов.
Однако подобный «форсаж» для клеток (как и для двигателя автомобиля) не может пройти бесследно — организм быстрее изнашивается. Мускулинные мужчины, как многие замечали, стареют быстрее (хотя и в старости могут выглядеть импозантно). И, наоборот, те, кто отказался от традиционно мужской роли в жизни — принявшие целибат монахи или евнухи, — живут на 5−10 лет дольше. То же с животными: после кастрации их срок жизни увеличивается. Но не обязательно для увеличения продолжительности жизни идти на такие жертвы. Для этого достаточно жениться и жить в моногамном браке: у семейных мужчин тестостерон в среднем меньше и живут женатые мужчины дольше!
Высокий тестостерон так же, так или иначе, связан с «мужскими» потенциально опасными профессиональными видами деятельности: военные, МЧС, пожарные, подводники, летчики и вертолетчики и др. Мужчины объективно физически крепче женщин. Это обуславливает положение, при котором мужчины по всему миру выполняют более трудоемкую и опасную работу.
Такое положение повышает общую смертность «сильного» пола. В то же время, действием тестостерона можно объяснить факт, что при меньшей средней продолжительности жизни мужчины с возрастом меньше, чем женщины, страдают от физических недугов. Например, остеопороз у женщин встречается в четыре раза чаще, чем у мужчин; женщины также более склонны, чем мужчины, страдать деменцией и другими возрастными неврологическими заболеваниями (риск развития болезни Альцгеймера у женщин примерно в два раза выше, чем у мужчин).
Гормон тестостерон оказывается косвенно «виноват» и в еще одной причине сокращения средней продолжительности жизни мужчин — рискованном, а иногда и безрассудном поведении, и, как следствие, смертельных травмах при ДТП, опасных видах спорта, драках и других несчастных случаях. Из-за внешних причин (ДТП, несчастные случаи и т. п.) даже в мирное время погибает в два разе больше мужчин, чем от новообразований! Несчастные случаи — вторая по частоте причина смертности мужчин.
«СП»: И это еще мы не вспомнили про характерные мужские «вредные привычки».
— К сожалению, по оценкам Минздрава, около 70% смертей мужчин трудоспособного возраста как раз связаны с неуместным и неумеренным употреблением алкоголя и его суррогатов. Регулярное и неумеренное потребление алкоголя приводит развитию многочисленных заболеваний: циррозу и жировому перерождению печени, панкреатиту и панкреанекрозу и др. Ограничив потребление алкоголя эквивалентом одного «дринька» в сутки (150 мл вина, или 500 мл пива, или 50 мл крепкого алкоголя) пару раз в неделю, можно сохранить здоровье, не отказывая себе в удовольствии посидеть с друзьями, или провести «романтический» вечер.
Следует знать и помнить, что доза спиртного, превышающая 150 мл крепкого алкоголя, токсична для организма независимо от качества закуски, массы тела и опыта застолий!
С сигаретами (и его заменителями) ситуация еще хуже: вред приносит уже одна сигарета, а пачка — в 100 раз больше. Не зря на упаковках сигарет уже несколько лет имеются соответствующие надписи и картинки. Но какую бы надпись бы не выбрали — рак легких, мочевого пузыря или импотенция, — повреждены будут все органы. Генетически обусловленные возможности противостоять этому токсическому воздействию у разных людей разные — к кого-то болезни проявятся рано, у кого-то только в старости, — но отрицательный эффект на здоровье и укорочение продолжительности жизни будет всегда.
«СП»: Чем может помочь «слабому» мужскому полу современная медицина?
— Мой профессиональный опыт — а я занимаюсь различными нарушениями репродуктивного здоровья мужчин больше трех десятков лет и лично лечил более 13 тысяч пациентов, — показывает, что отказ от вредных привычек, нормализация питания и сна, обеспечение должной физической активности оказывает весьма выраженное положительное влияние на показатели спермограммы и сексуальную активность мужчин. В рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых я принимал участие, было показано, что изменение образа жизни фактически давало такой же результат, как и применение различных комплексов нутриентов (БАДов), активно рекламируемых сегодня.
Но даже у непьющих и некурящих рано или поздно появляются какие-то «хвори». От «старости» могут умирать только где-нибудь на Тибете. Все остальные жители Земли умирают от конкретных заболеваний. Как я уже сказал, у мужчин на первом месте по числу смертей — сердечно-сосудистые заболевания, на втором — несчастные случаи, на третьем — онкологические, еще ниже — бронхолегочные заболевания и заболевания пищеварительной системы.
Многие болезни имеют генетически предрасполагающие факторы. Это касается гипертонической и мочекаменной болезни, ревматоидных заболеваний и даже рака. Но когда разовьется заболевание, и разовьется ли оно в принципе, в значительной степени зависит от образа жизни. Ведущий фактор развития заболеваний легких — курение и вредные производства (например, производства асбеста или стекловаты), желудочно-кишечного тракта — неправильное питание, сердечно-сосудистых — избыточная масса тела и недостаточные физические нагрузки. Соблюдая ЗОЖ, риск заболеваний можно значительно снизить.
Проводя профилактическое обследование — диспансеризацию, — выявить проблемы на ранних стадиях, что значительно повышает эффективность лечения. Но тут проявляется еще один фактор, негативно влияющий на продолжительность жизни мужчин — большинство мужчин боятся ходить к врачам: что к стоматологу, что к урологу. К стоматологу — когда уже разболелось «не на шутку», к урологу — когда тоже болит, но уже в низу живота, и кой-какой мужской орган не работает…
Опыт недавно прокатившейся по миру пандемии КОВИДа показал: мужчины, в определенном смысле — «слабый пол»: заболевали чаще, болели тяжелее и чаще умирали. Как показали исследования, выполненные у нас в МГУ, это фазно зависело от экспрессии ангиотензин-превращающего фермента, уровня тестостерона и его рецепции (напомню, гены данного фермента и рецептора тестостерона в единичных копиях находится в Х-хромосоме).
«Ходить по врачам и жаловаться на разные недуги — не по-мужски». Так думают многие мужчины и, к сожалению, обращаются слишком поздно. Например, многие онкологические заболевания полностью излечимы на ранних стадиях. Но при распространении опухолей на соседние органы — т.н. метастазы, — речь может идти только о продлении жизни.
У женщин есть «свои» специализированные медицинские учреждения: муниципальные женские консультации, городские клиники матери и ребенка, федеральные и региональные центры акушерства и гинекологии. У мужчин такой вертикально организованной системы организации здравоохранения нет. Чтобы решить свои проблемы он должен ходить в разные места к разным специалистам. Часто не знает к каким.
Казалось бы, такое неопасное заболевание — эректильная дисфункция. По-простому: «не стоит», или «на полшестого». Никто от этого не умирает. Но сколько страданий — не физических, а психических, — мужчина при этом испытывает практически в любом возрасте, насколько из-за этого снижается его самооценка и качество жизни.
Причиной эректильной дисфункции могут быть нарушения в работе разных систем: кровеносной, эндокринной, нервной; заболевание может быть органическим и психогенным. К какому специалисту идти? Урологу? Но урология — по сути, хирургическая специальность. Урологи, в большинстве своем, знают эндокринологию и сексологию поверхностно. Лечением простатита сексуальную функцию (как в прочем и репродуктивную) не восстановить — простатит не является ни причиной импотенции, ни причиной мужского бесплодия. Как решать тогда проблему многих мужских заболеваний: плохой эрекции, слишком короткого, или, наоборот, длительного полового акта, снижения сексуального желания (либидо), нарушений эякуляции (выброса спермы), снижения качества спермы, из-за чего отсутствует беременность у жены, или происходят выкидыши? Кроме того, как сделать так, чтобы такие грозные заболевания, как рак простаты, яичек и полового члена был диагностирован на раннем сроке, и мужчина получил эффективное лечение?
Важно понимать, что такие проблемы, как эректильная дисфункция и недостаточная выработка сперматозоидов, не самостоятельные заболевания, а симптомы разных заболеваний, своеобразные маркеры мужского здоровья вообще. Ослабление утренних эрекций — признак снижения уровня андрогенов или склероза сосудов. Если на симптом не обратить внимание, через 3−7 лет практически неизбежно произойдет серьезная сосудистая катастрофа: инсульт или инфаркт. У мужчин с плохой спермой существенно повышен риск рака яичек, снижена продолжительность жизни.
По моему глубокому убеждению (его разделяют многие мои коллеги), настало время создавать систему специализированных андрологических медицинских центров — клиник «Мужского здоровья», — в которых бок о бок работают урологи-андрологи, эндокринологи, неврологи, терапевты, диетологи-нутрициологи, специалисты лабораторной диагностики. Ссылаясь на опыт борьбы с КОВИДом, о важности создания специализированных «мужских клиник» пишут и говорят на своих съездах и европейские коллеги-урологи.
Подводя итоги сказанному, можно сделать несколько важных выводов:
— Более короткая продолжительность жизни мужчин, к сожалению, генетически детерминирована;
— Важнейшими факторами продолжительности и качества жизни является правильное питание (рыба, орехи, любые овощи, бобовые), высокая физическая активность (но не профессиональный спорт с запредельными нагрузками на организм), отказ от вредных привычек (курение, наркотики, избыточное потребление алкоголя), нормальная масса тела и активная социальная позиция;
— Стабильная семейная жизнь, забота о детях и внуках — важные факторы мужского долголетия;
— Диспансеризация и своевременное лечение позволяет избежать фатальных последствий многочисленных заболеваний, от которых, к сожалению, никто не застрахован.
— Нужно развивать сеть специализированных амбулаторных медицинских центров «Мужского здоровья», в которых в режиме «одного окна» мужчина может получить консультацию, обследование и, при необходимости, лечение при разных «мужских» проблемах: сексуальных, репродуктивных, гормональных, сосудистых и др.
— Если соблюдать правила ЗОЖ, быть женатым, но социально активным, проходить диспансеризацию и, при необходимости, лечение можно в уме и здравии прожить по меньшей мере лет 90. Чего всем мужчинам желаю!
