Событие дня:
Москва C
Представитель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в РФ Мелита Вуйнович высоко оценила действия российской эпидемиологической службы в период пандемии COVID-19.
Действия врачей у большинства россиян вряд ли вызовут нарекания, но вот вопросов к чиновникам относительно состояния системы здравоохранения и у экспертов, и у рядовых граждан всё больше. Провал так называемой оптимизации признают уже практически все. Кроме, разумеется, ее главного вдохновителя и исполнителя — Татьяны Голиковой, которая заявила на голубом глазу, что возникшая необходимость перепрофилирования коек под пациентов с COVID-19 никак не связана с оптимизацией здравоохранения в России. Ну как в такой ситуации признавать свои преступные действия, нанесшие урон медицине страны? Коронавирус этот, как ни страшно звучит, пришелся как раз по душу таких вот чиновников
Свою оценку ситуации в российском здравоохранении, в том числе в период пандемии COVID-19, дала в интервью «Свободной прессе» доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова. Эксперт обратила внимание, что пандемия не закончилась и будет иметь затяжной характер, как следствие определенные противоэпидемические меры, в том числе ограничение социальных контактов, будут сохраняться, чтобы предотвратить передачу вируса до тех пор, пока не будет разработана вакцина или специфическое лечение против этого коронавируса.
— Меры, которые приняты в связи с распространением коронавируса, можно разбить по двум направлениями: 1. санитарные, противоэпидемические меры, которыми занимается Роспотребнадзор; 2. оказание медицинской помощи заболевшим, которой занимается система здравоохранения. Правда, хочу отметить, что в Советское время санитарно-эпидемиологическая служба была в структуре Министерства здравоохранения, а сегодня — это отдельные службы и главный санитарный врач не подчиняется Министру, что осложняет координацию действий в борьбе с эпидемией.
«СП»: — Насколько принятые санитарные меры оказались эффективны?
— По сравнению с другими европейскими странами, принятые в России меры не хуже и не лучше. Мы, как и большинство других западных стран, ограничили авиарейсы с Китаем, закрыли границы с теми странами, которые были опасны с точки зрения завоза случаев инфекции, поставили в аэропортах санитарные кордоны, закрыли школы, бизнесы, проводили дезинфекцию рабочих мест и общественного транспорта, посадили граждан на самоизоляцию.
Более жесткие меры были приняты в китайском Ухане, где был полностью закрыт город, остановлен транспорт, проведено массовое тестирование и при выявлении положительного теста человек и все его контакты обязывали находится на принудительной жесткой карантинизации, причем в специально подготовленных для этого местах. Для большинства стран такие меры не очень применимы, но, зато они очень эффективны: репродуктивное число, которое показывает, сколько человек может заразиться от одного человека за определенный промежуток времени, в Ухани за несколько недель упало ниже единицы. Отмечу, при Covid-19 это число без мер изоляции очень высоко 3−4 человека, а при сезонном гриппе 1,5 -1,7.
У нас в Москве пока это репродуктивное число никак не может опуститься ниже единицы, хотя в последние дни определенные положительные тенденции наметились.
«СП»: — Наша система здравоохранения была готова к эпидемии?
— Как и системы здравоохранения многих стран мира, наша оказалась не готова. В чем проявилась эта неготовность во всех странах, включая Россию: дефицит коечного фонда, в том числе отсутствие резервных коек, дефицит медицинских кадров, дефицит средств индивидуальной защиты, дезинфицирующих средств, отсутствие алгоритмов поведения в критической ситуации, сложности в управлении между центром и регионами, больницами разной ведомственной подчиненности.
Но российской системе здравоохранения оказалось несоизмеримо тяжелее. В дополнение к названным проблемам на момент начала эпидемии мы находились в критическом состоянии. Этот кризис был обусловлен длительным недофинансировании системы здравоохранения. Так, по сравнению со странами, которые экономически развиты, как и наша страна (Чехия, Польша, Венгрия, Словакия) государственные расходы у нас долгие годы были в 1,5 раза меньше, чем у них в доле ВВП, и 3 раз меньше, чем в старых странах Евросоюза. Это первое.
Второе, в последние годы нашу отрасль сотрясали бездарные, бездумные реформы, которые делались экономистами. И мы, врачи и организаторы здравоохранения, не смогли дать им отпор, хотя я боролась с этими реформами с первого дня оптимизации: писала в администрацию президента, правительство, Минздрав, губернаторам, в мэрию, в Национальную медицинскую палату, и предупреждала, что оптимизация обернется большими проблемами. Кстати, как говорил нарком транспорта Л.М. Каганович, у каждой аварии есть свое имя, отчество и фамилия. В Москве автор оптимизации — бывший вице-мэр по социальным вопросам Л.М. Печатников, в России — это Высшая школа экономики во главе с Шейманом И. В. и Научно-исследовательский финансовый институт при Минфине во главе с Назаровым В.С. Именно они подготовили отчет, который и был доверчиво принят правительством и с этого стартовала пресловутая оптимизация.
И третья проблема — совершенно нетерпимое отношение к тем, от кого зависит здоровье людей — медицинским работникам. Оно проявляется, во-первых, в нищенских заработных платах. Если не брать Москву и Санкт-Петербург, где зарплаты медиков повыше и административный аппарат, то в регионах средняя зарплата врача на полторы ставки доходит максимум до 30−35 тысяч рублей. Во-вторых, в потребительском экстремизме — почти сакральное оказание медицинской помощи превратили в оказание банальной потребительской услуги. В-третьих, в отсутствии нормальных условий, чтобы врачи могли полноценно выполнять свой врачебный долг, а именно: бесконечные ненужные проверки, излишняя отчетность, которая никакой дополнительной ценности не несет и устроена только для удовлетворения нужд финансовых органов, противоречия в нормативной базе.
Всем этим наша система здравоохранения была существенно ослаблена и деморализована к моменту эпидемии. Но подавляющее большинство врачей, не взирая на такое отношение власти и общества к их труду, выполнили и продолжают выполнять свой долг. И, к сожалению, в этой критической ситуации, когда президент страны дает указание, чтобы врачам были выплачены повышенные зарплаты и на это выделяются федеральные деньги, кто-то умудряется считать минуты и снова обделить медиков. Даже не представляю, что в этот момент думали региональные министры и губернаторы — это должно было быть у них на личном контроле. Это свидетельствует о том, что не все осознали роль врача и его значимости для спасения жизни людей. Именно поэтому сегодня наша система здравоохранения и в управлении, и в финансировании, и в отношении к медицинским работникам нуждается в серьезных реформах.
«СП»: — Каких?
— Первое и главное — мы должны изменить отношение к медицинским работникам. Обеспечить их безопасность — во всех медицинских организациях. Это означает, что везде должны быть средства индивидуальной защиты, причем с запасом, и все медработники должны быть обучены ими правильно пользоваться. Все медорганизации должны получить дополнительные средства для соблюдения мер повышенной инфекционной безопасности, чтобы не заразить не только пациентов, но и самих медработников.
Зарплаты медработников надо значительно повысить. Для этого на федеральном уровне надо установит базовый оклад равный 4 МРОТ для врачей, 2 МРОТ для медсестер и 1,5 для младшего медперсонала. А остальные компенсационные и стимулирующие выплаты установить единые для регионов в процентном отношении к базовому окладу. Тогда выпускник медицинского ВУЗа, отучившийся шесть лет, будет получать оплату труда равную выпускнику военного училища, который учился 4 года — около 50 тыс. рублей. И надо дать медикам те же льготы, которые имеют военнослужащие, потому что медики также важны для безопасности страны как и военные.
Сегодня не только из-за болезней медработники выбывают из строя, но и потому что крайне тяжела и напряженная работа: мало того, что они работают в повышенной инфекционной опасности, так еще и выгорают из-за этой нагрузки. Поэтому во всех медорганизациях надо ввести мониторинг за психоэмоциональным состоянием медработников, помогать им справиться с проблемами.
«СП»: — А какие меры необходимы с точки зрения организации системы здравоохранения?
— Это второй блок мер. Система здравоохранения должна быть централизована, как это было в Советское время. То есть Министерству здравоохранения должны подчиняться все региональные руководители здравоохранения и вся санитарно-эпидемиологическая служба, которую надо обязательно усилить. Федеральный министр здравоохранения должен обладать полной вертикалью управления над всеми регионами.
Кроме того, у нас сегодня все главные специалисты Минздрава вне штата. У них свои учреждения, много других дел. В Советское время они всегда были штатные! И занимались организацией медицинской помощи.
Их надо перевести сегодня в штат, особенно по специалистов инфекционным болезням, по эпидемиологии, по реанимации и анестезиологии, по лабораторной службе, чтобы они занимались только организацией медпомощи в регионах и отвечали за снижение смертности и заболеваемости в стране. Тогда, мы многое сможем наладить.
«СП»: — А что с финансированием?
— Первое, что надо сделать — это увеличить государственное финансирование здравоохранения. Сегодня оно у нас 3,5% ВВП (это 3,5 триллиона рублей), а надо, чтобы было минимум 6% ВВП. То есть на 3 трлн, причем в ценах 2019 г., надо увеличить государственное финансирование здравоохранения за 3 года. И каждый год, начиная с 2020 г. добавлять по 1 трлн рублей вплоть до 2020 г. И это самый минимум.
Сегодня оплата медицинской помощи происходит через систему ОМС — еще одна ненужная надстройка в нашей системе здравоохранения, принятая после перестройки. А в ней — деньги «ходят за пациентом». Пришел пациент в лечебное учреждение, оно получило деньги. Не пришел — не получило. А если эпидемия закончилась? Что, будем опять закрывать все инфекционные койки, пациентов-то мало? Так и произошло у нас в стране в результате этого рыночного способа оплаты. Кстати, именно так мы разрушили сельскую медицину и медицину малых городов. Вместо принципа спасения жизни и здоровья людей мы поставили на первое место принцип экономической эффективности учреждений — вот и получили результат.
Мы должны сделать бюджетное финансирование, убрать все частные страховые медицинские организации, а территориальные Фонды ОМС подчинить региональным органам здравоохранения, станут их финансовыми отделами.
И еще одно. В связи с тем, что у большинства нашего населения страны доходы упадут, то граждане не смогут покупать лекарства за собственные деньги. Надо сделать систему всеобщего лекарственного обеспечения. Ведь сегодня доступ к бесплатным лекарствам по рецепту врача имеют только ограниченные категории граждан, имеющие льготы. А во всех странах — это все, кому врач выписал рецепт. Для предотвращения обострения заболеваний очень важно сделать бесплатными необходимые лекарства для российского населения.
«СП»: — С началом эпидемии начали экстренно переподготавливать чуть ли не всех врачей. У нас настолько не хватает профильных специалистов? А врачей вообще хватает?
— Не хватает. У нас все врачи работают на полторы ставки из-за того, что их не хватает, и что на одну ставку — не проживешь. Кто будет работать за такие зарплаты, да еще в нечеловеческих условиях. У нас в России обеспеченность врачами на 14% ниже, чем в Германии в расчете на тысячу населения, да и по сравнению с другими странами ниже. Значительный дефицит медработников сложился в первичном звене, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого, средних медицинских работников в 1,8, а фельдшеров — в 1,9 раза.
«СП»: — Почему у нас так много врачей, медработников умерло и еще умирают во время эпидемии?
— Да, непропорционально много. В США на данный момент около 30 человек, хотя заражено тоже много. У нас пока нет официальных данных по зараженным. А вот умерло около 190. Связано это, скорее всего, с нехваткой средств индивидуальной защиты и, возможно, с тем, что не все медицинские работники были обучены, как их правильно одевать, ведь СИЗы бывают разные. А обеспеченность СИЗ зависит от их достаточного производства, грамотного распределения меду регионами и больницами. И это снова вопрос управления.
На мой взгляд, именно Минздрав должен управлять этим процессом, ставить задачу Минпромторгу, сколько надо масок, СИЗ и прочих необходимых расходных материалов. На неделю вперед должны просчитывать потребности регионов, Минздраву должны отчитываться дистрибьюторы, куда, сколько по какой цене они доставили СИЗ. А региональные министры в ежедневном режиме монтировать потребности медицинских организаций и докладывать о потребностях в центр.
Все должно быть централизовано, но сегодня у нас промышленность сама по себе, дистрибьюторы сами по себе, регионы сами по себе, а расплачиваются за это медицинские работники — жизнью и здоровьем.
«СП»: — За последние годы было сокращено большое количество больниц, в том числе инфекционных. Сейчас срочно перепрофилировали под коронавирус и многие больницы, и онкоцентры, и роддома, и другие современные крупные медицинские центры. Насколько это было разумно, учитывая то, что другие болезни никуда не делись и людям по-прежнему нужна помощь?
— Это может и было разумно, когда поступал огромный поток пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, и их некуда было госпитализировать. Во всех странах, опасаясь большого потока пациентов в стационары, перепрофилировали огромное количество коечных мощностей, в том числе высокотехнологичные центры. А посещения и госпитализации пациентов с хроническими заболеваниями были отложены, чтобы в том числе избежать их заражения.
Неразумно было другое — бездумные сокращения коек в прежние года. Только в Москве за время оптимизации обеспеченность инфекционными койками сократилась почти в 2 раза, и это на фоне роста смертности от инфекционных болезней на 11% за этот же период. А в России — в 2,5 раза. Сократили и другой коечный фонд. В результате у нас сегодня коечный фонд на 15% меньше, чем в Германии, на 25% меньше, чем в Корее и Японии. И все по причине, что они не выгодны, так зачем их держать.
В результате, на помощь московскому и петербургскому здравоохранению вынуждены были прийти федеральные учреждения, это уже была необходимость, к сожалению, печальная.
Другое дело, что все должно управляться в едином центре, а не каждый сам за себя, чтобы максимально сохранить койки там, где можно было и не открывать под COVID. А так получается, что Москва за себя, федералы подчиняются Минздраву РФ — они сами за себя, Московская область — сама за себя. Все сами добывают средства защиты, пытаются сами организовать работу. А если бы всё было в едином управлении, можно было бы определить, какой поток где ожидается и оптимально управлять имеющимися мощностями. И тогда, возможно, можно было бы с соблюдением всех мер безопасности где-то продолжать лечение пациентов, которые нуждаются в помощи по своему заболеванию в приоритетном порядке.
«СП»: — Советская система была эффективнее? Какие у нее были плюсы?
— Она лучшая была. Возможно, там был избыточный коечный фонд, не хватало супервысоких технологий, но все это компенсировалось доступной первичной помощью для граждан и производственной медициной.
Из-за того, что мы грохнули всю первичку и производственную медицину, у нас смертность трудоспособного населения выросла, и мы только в 2018 году по смертности трудоспособного населения вернулись к 90-ому году. Сегодня у нас смертность у мужчин трудоспособного возраста в 3 раза выше, чем в Европе! А у мужчин и женщин вместе — в 2,5 раза выше, чем у них. Вот что мы сделали бездарными, бездумными реформами: разрушили доступность, медицину в малых городах и на селе, какой-то ОМС внедрили, ущербный закон об Основах охраны здоровья граждан приняли.
Копировали с Запада, не вдумываясь. Рыночные инструменты к плановой системе здравоохранения, которой и была советская, не применимы. Она была централизованной, финансировалась напрямую из бюджета, с расчетами, что и когда понадобиться, все знали, что делать в период кризисных ситуаций.
У нас была лучшая в мире производственная медицина и первичная медико-санитарная помощь даже в самых удаленных уголках страны. Хорошо хоть педиатрию еще отстояли. Сегодня только одна компания сохранила производственную медицину — ОАО РЖД, поэтому у них и здоровье работников примерно на 30% лучше, чем у остального трудоспособного населения России.
Мы 25−26 мая проводим онлайн-конгресс «Оргздрав 2020», где будем обсуждать реформу российского здравоохранения, положение медицинских работников, дальнейшие меры по борьбе с пандемией. Своим опытом будут делиться известные российские и зарубежные специалисты. Думаю, всем будет полезно.
| Коронавирус, борьба с пандемией, последние новости:
Статистика по коронавирусу на 20 мая: число заболевших в России перевалило за 300 тысяч
Россиянин позвал друзей выпить и заразил их коронавирусом
Онищенко оценил поступок медсестры, надевшей бикини под костюм
Смотрите карту распространения коронавируса онлайн
