Событие дня:
Москва C
Чем отличается неврология от психиатрии? Интуиция или томограф — что главнее? Можно ли спротезировать утраченные функции, научить пациента чистить зубы при парезе и обходиться без помощников, если парализованы ноги? На вопросы «Свободной прессы» ответила заведующая отделением неврологии и медицинской реабилитации Университетской клиники МНОЦ МГУ, кандидат медицинских наук Татьяна Петерс (Творогова).
«СП»: — Татьяна Васильевна, когда в мире так много тревог и неопределенности, еще не ушел из повестки коронавирус, можно ли сказать, что к неврологам люди стали обращаться чаще?
— Тенденция, когда пытаются сделать из врача общей практики специалиста по всем болезням, на мой взгляд, не очень себя оправдывает. Когда у людей регулярно болит голова или спина, возникают частые жалобы на повышенную утомляемость, слабость, — они все равно рано или поздно приходят к неврологу. И нет ощущения, что таких пациентов становится меньше — наоборот. Конечно, свой вклад внесла и пандемия. Мы наблюдаем очень много неврологических нарушений разного профиля, начиная с субъективных, функциональных нарушений, заканчивая большой неврологией.
«СП»: — Давайте уточним: при каком наборе проблем пациентам требуется помощь именно невролога? Вас не путают с психиатрами, например?
— Совсем не редкость, когда к неврологу приходят с жалобами на различные состояния психиатрического спектра: это тревога, панические атаки, неустойчивое эмоциональное состояние, астенизация, агрессия. Мы конечно можем помочь и таким пациентам, назначаем при необходимости и антидепрессанты, и нейролептики, успокоительные препараты, но задача невролога другая. Он занимается органической частью нервной системы: это головной мозг, спинной мозг, спинномозговые нервы. С помощью грамотного неврологического осмотра, оценив клинические симптомы, невролог должен определить, какая часть нервной системы пострадала, назначить дообследование, выбрать тактику лечения. Психиатр же в большей степени занимается функциональными изменениями психики, различными расстройствами. Однако на уровне когнитивных функций (интеллект, память, речь, т.д.) неврология и психиатрия часто пересекаются. При дегенеративных заболеваниях нервной системы, например, деменции наблюдение за такими пациентами ведут как невролог, так и психиатр, дополняя друг друга. Либо грамотный специалист в обеих этих областях берет эту функцию на себя.
У психологов же — своя важная миссия. Такие специалисты редко имеют медицинское образование — чаще педагогическое. Однако человеку с депрессией, например, правильнее не просто назначить антидепрессанты, но и направить его к психологу, который разберется с его паттернами поведения, почему он именно так, а не иначе реагирует на определенные ситуации, и т. д.
«СП»: — Забыли про психосоматологов — есть такое направление?
— Официально — нет. Психосоматика — значимая часть любого заболевания.
Задача специалиста — понять, какая именно функция организма расстроилась ввиду стрессовых ситуаций. Этим занимаются и неврологи, и психиатры, и психологи, и терапевты — каждый со своей стороны.
«СП»: — Есть мнение, что неврология — одна из самых интуитивных областей в медицине. Вы больше верите интуиции, или инструментальным методам?
— Интуиция — это профессиональные навыки и знание, помноженные на опыт. Невролог тем сильнее, чем больше пациентов у него было. При этом большой опыт не всегда коррелирует с возрастом. Иной невролог может всю жизнь просидеть в одном месте, принимая по три человека в день… Важен еще живой, способный реагировать на все новое ум, способность сомневаться. На мой взгляд, отличительное качество хорошего врача — он не старается любой ценой навязать свою точку зрения, умеет слушать и слышать. Поэтому в диагностике мы, как правило, используем мультидисциплинарный подход. После осмотра пациента лечащим врачом его смотрит заведующий отделением, консультирует физиотерапевт, врач лечебной физкультуры. Если общий вывод врачей затем подтверждается инструментально — значит, ура, пазл сложился, тактика лечения понятна. Но бывает, что МРТ, например, первичный диагноз не подтверждает. И тогда я бегу к рентгенологу: у меня не складывается, давайте заново пересматривать! И вместе с узким специалистом мы думаем, что и как лучше сделать. Такой нерутинный, творческий процесс безусловно заводит любого врача, а уж от решенной задачки ты получаешь настоящее удовлетворение! У нас в МНОЦ такое чуть ли не каждый день случается. Буквально про каждого пациента можно делать научный доклад. И мы регулярно докладываем интересные случаи на директорских научных конференциях Центра.
«СП»: — Какими инструментальными методами вы сегодня располагаете?
— В нашей клинике, например, очень сильная служба электронейромиографии — для пациентов с различными заболеваниями периферической нервной системы. Очень широкая группа заболеваний — полиневропатии. Они разные и очень по-разному лечатся. Некоторые лечатся очень плохо или вообще никак — с ними нужно учиться жить, заниматься реабилитацией. А какие-то полиневриты врачи уже могут лечить и это очень серьезная терапия. Например, гормональная пульс-терапия, которую тоже важно делать правильно. Мы это умеем.
Наши врачи хорошо владеют плазмозамещающими методиками. Самая известная — плазмаферез. Грубо говоря, это очистка крови от антител. У человека «забирают» плазму, ее очищают — убирают аутоантитела, токсины и возвращают обратно. Мало где в клиниках берут тяжелых неврологических пациентов и делают им плазмаферез большого объема. Чаще могут заместить 300 мл, 500 мл, мы же своим пациентам при необходимости можем заместить и 2,5−3 литра. У нас в клинике есть шикарное отделение экстракорпоральных методов. Великолепная реанимация. Прекрасные терапевты. С такой командой мы можем брать реально очень тяжелых пациентов.
Очень много у нас пациентов с различными болями в спине, радикулитами. Мы можем продиагностировать межпозвонковую грыжу, либо более серьезную ситуацию, когда происходит защемление корешка спинномозгового нерва или даже ущемление спинного мозга в канале. Затем, в короткие сроки, необходимо определиться с необходимостью хирургического лечения, привлечь наших нейрохирургов. Либо назначить консервативное лечение, если операция данному пациенту не нужна, а затем заняться его реабилитацией. У нас есть отличные специалисты, физические терапевты, которые занимаются с пациентами. Когда лечение проходит такими циклами — это очень правильная история.
Мы ведем пожилых пациентов с когнитивными нарушениями. Деменция, болезнь Альцгеймера, нейродегенеративные заболевания, включая болезнь Паркинсона — все эти пациенты могут получить у нас комплексное обследование.
«СП»: — Постковид добавил вам новых пациентов?
— Очень много! Мы наблюдаем различные состояния, которые либо проявились после ковида, либо они ковид-ассоциированные. Например, в результате поражения головного или спинного мозга, или периферических нервов у пациентов развиваются парезы, параличи, слабость в конечностях. К нам часто поступают такие полупарализованные или парализованные пациенты. С перенесенным коронавирусом также ассоциированы различные полиневропатии. Очень страдают пожилые пациенты, которые до ковида были абсолютно компенсированы, даже имея первоначальные когнитивные нарушения. Ну а после ковида проявилось все, что могло проявиться. Сейчас у такого пациента на лицо грубейшая деменция, он не может себя обслуживать. Мы проводим всестороннее обследование, подбираем терапию.
Коронавирус провоцирует обострение тлеющих, вялотекущих процессов даже у пациентов более молодого возраста. Идет всплеск дегенеративных заболеваний, связанных с ковидом.
«СП»: — А инсульты вы лечите?
— Сегодня у нас в стране есть федеральная сосудистая программа, она прекрасно работает. По протоколу пациент с инсультом сразу отправляется в первичное сосудистое отделение по месту жительства или по месту, где с ним случилась беда. Там он четко и правильно обследуется по единому алгоритму. А вот пациентов, которые уже прошли первичное лечение, мы у себя можем дообследовать и уже вести дальше.
Считается, что двигательный дефект при инсульте в течение года восстанавливается. Речевой — и через два года могут быть успехи. Но это не значит, что после истечения этого срока не надо с человеком продолжать работать. Однажды возникшие отклонения со временем тянут за собой новые. Любое нарушение мобильности вызывает целый ряд побочных эффектов, начиная с трофических нарушений, дыхательных, гипостатических и так далее.
Задача реабилитации не в том, чтобы пришить новые нервы. Часто, даже если мы не можем целиком исправить ситуацию, можно с помощью реабилитации попытаться адаптировать человека к его дефекту. Я очень верю в нейронеогенез — новое образование нейронов идет в течение жизни, этот процесс можно стимулировать. Есть различные методики нейростимуляции, которыми мы тоже занимаемся. Можно путем стимуляции работы оставшихся неповрежденных клеток пробовать восстановить функцию, которая была нарушена, либо спротезировать ее. Либо научить человека без нее обходиться.
У нас в стационаре, например, сейчас есть пациент, у которого почти полностью парализованы ноги. Тем не менее, он себя полностью обслуживает. Это вопрос правильной реабилитации, которая строится исходя из правильной функциональной оценки человека. Этим занимаются эрготерапевты, это очень востребованная медицинская специальность. Эрготерапевт помогает пациенту восстанавливать свою функциональную активность. Учит человека с парезом как чистить зубы, передвигаться, организовывать пространство, подсказывает, где какие поставить поручни, подобрать ходунки. Работает с конкретным пациентом, по его запросам и с его дефектом. У кого-то задача после заболевания встать и выйти на работу, а кому-то надо хотя бы дойти до туалета и обратно.
«СП»: — Наверное, персонализированная медицина — это и есть медицина будущего?
— К этому мы и стремимся. Я считаю большим преимуществом, что мы не скоропомощная больница, у нас нет конвейера и того адского потока, когда нет даже физической возможности уделить пациенту столько внимания, сколько ему необходимо. У нас есть и ресурсы, и возможности, и отличная команда врачей. И это счастье.
