Событие дня:
Москва C
О том, как справиться с тревогой, не позволить ей разрушить наше здоровье и даже жизнь, мы поговорили с кандидатом медицинских наук, врачом-психотерапевтом, психиатром высшей категории МНОЦ МГУ имени Ломоносова Татьяной Петиной.
«СП»: — Татьяна Вячеславовна, по данным Всемирной организации здравоохранения, тревожные расстройства — самый распространенный вид психических расстройств. В 2019 году, например, в мире ими страдали 301 миллион человек. С чем это связано?
— Еще знаменитый американский психотерапевт Альберт Эллис говорил, что залог психического здоровья — рациональное мировоззрение. Человеку «в норме» необходимо согласиться с тем, что мир непредсказуем, неконтролируем и несправедлив. Однако у пациентов с тревожными расстройствами совершенно не получается согласиться с этими фактами.
«СП»: — То есть всему виной — особая предрасположенность, или такое может случиться с каждым?
— Каждому из нас время от времени свойственно переживать чувство тревоги, это нормально. Это способ мозга человека реагировать на стресс и предупреждать нас о потенциальной опасности. Однако тревожное расстройство — уже патологическое состояние, когда человек испытывает выраженное беспричинное чувство тревоги и страха.
Исследователи полают, что в развитии данного заболевания играет роль сочетание нескольких факторов: дисбаланс известных нейромедиаторов, экологический стресс, генетические причины. В группе особого риска находятся люди с повышенной мнительностью, впечатлительностью, низкой самооценкой, в определенные периоды жизни они в первую очередь могут подвергаться тревожным расстройствам.
«СП»: — Даже без определенной причины?
— Иногда конкретная причина для тревоги не очень-то и нужна. Человек как бы начинает в ней существовать. В своей повседневной практике мы часто имеем дело с генерализованными тревожными расстройствами (они характеризуются постоянной неадекватной тревогой и напряжением, связанной с самыми разными темами — финансами, состоянием здоровья членов семьи или собственным), с паническими атаками и фобиями, среди которых лидируют страхи — инвалидизации, страх инфаркта, инсульта.
Генерализованная тревожность в отношении самых обыденных ситуаций проявляется вегетативной дисфункцией. У человека скачет давление, появляется чувство нехватки воздуха, усиленное сердцебиение, потоотделение, так далее.
«СП»: — Какие-то хронические заболевания могут усилить вероятность тревожного расстройства?
— Наличие хронического заболевания может быть фактором риска появления тревоги, но и, если человек долго находится в тревоге, это усложняет течение клинического заболевания, ухудшает качество его жизни, увеличивает фактор риска развития инфаркта миокарда почти в два раза, например. Есть данные, что у 40 процентов людей с функциональными нарушениями ЖКТ причиной является фоновая тревога.
«СП»: — За какими еще нехарактерными, на первый взгляд, симптомами могут скрываться тревожные расстройства?
— Наиболее характерные соматические проявления тревоги, с которыми нам приходится иметь дело — это тахикардия (учащенное сердцебиение), чувство нехватки воздуха, повышение артериального давления, различные кардиалгии — болевые ощущения в области сердца, головокружения, боль в эпигастрии, склонность к запорам или поносам, сексуальная дисфункция, ощущение то жара, то холода. Они могут жаловаться на дрожь в теле, в руках и ногах. Могут говорить: «земля уходит из-под ног», или «у меня ноги как ватные». С жалобами такого рода пациенты как правило впервые обращаются к профильным специалистам. А уже те потом направляют таких больных к психотерапевтам.
«СП»: — Чем можно помочь таким пациентам?
— Говоря научным языком, в основе развития тревожных состояний лежит запуск гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с выбросом нейромедиаторов — таких, как норадреналин, серотонин, дофамин, гамма-аминомасляной кислоты. Происходит снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты, которая осуществляет функцию тормозного нейромедиатора. Поэтому в процессе лечения тревожных расстройств нужно в том числе повышать уровень гамма-аминомасляной кислоты.
Интересные данные были получены нашими коллегами, о которых также говорит доктор медицинских наук, профессор из Санкт-Петербурга (НМИЦ психиатрии и неврологии имени Бехтерева) Анна Владимировна Васильева, что эффективность лечения тревожных расстройств заключается именно в комплексном подходе.
Он должен включать в себя как фармакотерапию, так и психокоррекцию, куда входит психотерапия, с упором на когнитивно-поведенческую терапию. Профессор Васильева говорит о метакогнитивной модели в рамках психотерапии, как о терапии выбора для больных с тревожными расстройствами. Она прежде всего направлена на повышение переносимости неприятных чувств и образов, переоценки защитных функций «катастрофических прогнозов», тренинги проблемно-решающего поведения.
Я также считаю, что одновременное и комплексное проведение когнитивно-поведенческой и медикаментозной терапии помогает достичь максимального положительного эффекта.
Известный психиатр Стивен Стал говорит: психотерапия плюс фармакотерапия — один плюс один равняется трем. Плохая математика, но зато синергический эффект. Однако не секрет, что пациенты часто отказываются принимать препараты, в основном это антидепрессанты первой линии (СИОЗС), опасаясь привыкания. Это обывательская точка зрения, которую приходится постоянно развенчивать, доказывать, что к подобным препаратам привыкание не наступает, зато нужный эффект будет получен.
«СП»: — Можно ли избавиться от тревожного расстройства полностью, раз и навсегда?
— Когда мы имеем дело с тревожными расстройствами нужно, во-первых, не забывать о том, что очень высок риск рецидива, в течение первого месяца после прекращения лечения он составляет 25 процентов. А на протяжении года — риск составляет 60−80 процентов. То есть пациенту нужно сразу настраиваться на длительное лечение — от полугода до года.
Одновременно с лечением необходимо изменить и сам стиль жизни, которая должна включать и системную физическую нагрузку, использование известных дыхательных техник (дыхание по квадрату, дыхание на «пять», дыхание по Стрельниковой, т.д.). Очень важно заниматься самомониторингом. Тогда есть надежда, что полученный положительный эффект сохранится действительно надолго.
«СП»: — Могли бы Вы привести конкретные примеры, которые, я уверена, помогут обрести уверенность некоторым нашим читателям и возможно вдохновят их обратиться к врачу?
— Нашим кардиологом ко мне был направлен пациент с жалобами на приступы, сопровождающиеся сердцебиением, чувством нехватки воздуха, предобморочным состоянием, тревогой, страхом, боязнью смерти. Приступы беспокоили его уже в течение года, возникли на фоне психоэмоционального напряжения на работе.
Пациент занимает руководящий пост в очень непростом коллективе — с дрязгами, скандалами, которые ему приходится то и дело разруливать. Ни терапевт, ни кардиолог грубой патологии у него не нашли. Мной были назначены антидепрессанты и анксиолитики, использовалась когнитивно-поведенческая терапия (психотерапевтические беседы, направленные на повышение переносимости неприятных событий.)
Пациент стал регулярно (а не эпизодически, как раньше) заниматься спортом — играет в футбол, делает кардионагрузки. Начал делать дыхательные упражнения. Наш курс лечения длился около семи месяцев, включая длительную психотерапию. Сейчас он чувствует себя вполне комфортно, приступы не повторялись больше. Будет приходить на прием по мере необходимости.
«СП»: — Какую роль играет возраст ваших пациентов? Или это не важно?
— Пациенту, о котором я рассказала — около 45 лет. Возраст действительно важен. От тревожных расстройств в основном страдают не старики, а люди трудоспособного возраста, сравнительно молодые. У них психоэмоциональные нагрузки и на работе, и по учебе значительно выше.
Вот, например, история молодой женщины (32 года), матери двоих детей. После декрета она вышла на работу — дети в саду (3 и 4 года) часто болеют, на работе требования высокие. Стала нарастать тревога, напряжение, боязнь увольнения. В итоге организм не справился, серьезно нарушился сон и не только. Кроме антидепрессантов и анксиолитиков нашей пациентке еще был назначен нейролептик (из-за нарушений сна).
Была применена психотерапевтическая когнитивно-поведенческая методика. Женщина освоила дыхательные техники, с ней мы еще пробовали аутогенные тренировки на расслабление. Они хорошо работают при тревоге.
Небольшая заминка вышла со спортом. Нежелание заниматься пациентка пыталась оправдать необходимостью заниматься детьми. Все-таки удалось уговорить ее ходить в фитнес-зал хотя бы два раза в неделю. Детей на это время взял на себя ее муж. И вот хороший эффект сохраняется уже год. Она работает, антидепрессанты пока остались, но в поддерживающих дозировках.
Вообще женщины к нам на прием приходят чаще. Не каждый мужчина решится обратиться к психотерапевту. Свои стрессы сильный пол нередко предпочитает запивать. Понятно, что это терапия мнимая и со временем все становится только хуже. А женщины свои стрессы часто заедают… чем-нибудь вкусненьким. Добавляя тем самым себе проблемы с весом, вплоть до диабета. Поэтому мы работаем в тесном контакте и с эндокринологами тоже, даже лекции по правильному питанию нашим пациенткам читаем.
«СП»: — А бывают ли пациенты, которых вы не готовы взять на лечение?
— Сейчас я работаю в амбулаторном формате, поэтому не могу заниматься пациентами, которые должны получать лечение только в условиях стационара. Например, это пациенты с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Лечение вне стационара может быть опасно и для них самих, и для окружающих. Или люди с суицидальным риском. В стационаре такой пациент все время под наблюдением, есть возможность, при необходимости, быстро менять фармакотерапию. А отпуская пациента домой после приема, я его не вижу.
«СП»: — Как самому врачу сохранить душевное равновесие после такой работы? В чем вы находите вдохновение?
— Лет десять назад примерно я начала танцевать. Танцевала латину, сейчас увлеклась танго. Потом, думаю, начну осваивать пасодобль. Это меня очень вдохновляет! А когда-то, еще в школьные годы, занималась цирковой акробатикой. Но теперь танцы — мой самый надежный «антидепрессант». Я переключаюсь мгновенно, забываю обо всем. Кроме того, приятно думать, что кроме положительных эмоций у меня, занимаясь танцами (спортом), формируются «новые нейронные связи» в головном мозге, а значит есть шанс в будущем снизить риск развития болезни Альцгеймера или деменции, например, что тоже очень даже неплохо!
