Событие дня:
Москва C
Счастье материнства. Все прочее — карьера, материальное благополучие, ожидание лучших времен — кажутся настолько малозначимыми без радости быть родителями. Так почему порой откладывается материнство? Почему рождение первого ребенка отодвигается далеко за тридцать, а то и за сорок лет? Какими могут быть при этом проблемы с зачатием? Есть ли угроза, что мечты не сбудутся.
— Одна из самых больших проблем репродукции — это проблема возраста, — говорит заместитель генерального директора клиники «АльтраВита», акушер-гинеколог по репродуктивному здоровью Дмитрий Дмитриев. — С возрастом внешне человек может выглядеть замечательно, но, к сожалению, репродуктивное здоровье идёт по своему пути. Например, для женщин 35 лет — среднестатистический возраст, когда резко снижаются овариальные резервы. Вообще, это нормальная физиология. Это не что-то странное, а так было всегда. Даже сегодня, когда мы изменили образ жизни, этот возраст остался таким же. Да, женщины готовы к материнству, но здесь уже есть и проблемы с зачатием, как и накапливаются проблемы со здоровьем. У кого-то могут быть какие-то воздействия, в том числе и химические, кто-то боролся с очень тяжёлыми заболеваниями, которые лечили очень агрессивными методами. И все это, к сожалению, приводит к повреждению репродуктивной системы. Она — самая уязвимая из всех. Природа достаточно жестока, чуть что-то не так, первое, что блокируется — способность к воспроизводству. Почему так? Сложно сказать.
«СП»: — И как в данной ситуации можно помочь семейной паре?
— Если абстрагироваться от индивидуального подхода, то самый простой с точки зрения биологии — это использование репродуктивного материала доноров. Для женщины — использование ооцитов донора, а для мужчины — донорских сперматозоидов. Это самый простой биологическо-математический способ. С точки зрения пациента, это не всегда самый простой способ решения. Хотя, например, в нашей клинике, к донорам клеток подходят особо, мы знаем, что человек склонен предъявлять к донорам большие требования. Мы расширили то обязательное обследование, которое требует приказ Минздрава — проводим ещё дополнительное обследование, чтобы выбрать наилучших.
На сегодняшний день в нашей клинике один из крупнейших банков донорских клеток в Европе. Здесь учитываются вероисповедание, расовая принадлежность… Это — тактическая необходимость, вызванная требованиями, запросами пациентов. Но есть ситуации, когда использование донорских клеток неприемлемо по какой-то причине. Это могут быть медицинские причины, а могут быть чисто религиозные, убеждения человека. Мы не вправе настаивать, ведь наше дело предупредить какой путь проще, легче, быстрее, как можно быстрее забеременеть. Но каждый человек выбирает свой собственный путь и если это неприемлемо по каким-то причинам, то мы вместе будем с пациентом, даже если этот путь сложнее. Мы будем на этом пути вместе с ним.
«СП»: — А кто идёт в доноры спермы и ооцитов? И вообще, какие обследования и насколько тщательно они проходят?
— Доноры — это как мужчины, так и женщины младше 35 лет. Это определённый приказом Минздрава возраст, который является для нас законом: обязательно обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и С. Кроме того, мужчины-доноры проходят период карантина, то есть, когда они сдают сперму, сперматозоиды мы креаконсервируем, 6 месяцев они находятся в карантине, и мы их не используем. Затем, они ещё раз сдают кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C. Это связано с эпидемиологией такой инфекции, как ВИЧ. Потому что анализ по ВИЧ бывает иногда отрицательный, а на самом деле человек может быть уже инфицирован и передавать его. Поэтому через полгода, если мы повторяем анализы, и они отрицательные, то только тогда можем использовать материал.
Наша клиника предпринимает и другие шаги. То, что не было обязательно для женщин-доноров, но поскольку сейчас ректификация позволяет с высоким качеством в нашей клинике консервировать клетки репродуктивные женские яйцеклетки, то мы можем этот карантинный период использовать и для женщин.
Кроме того, обследуем на использование наркотиков, это наше личное добавление, в том числе на никотин. Даже курящих доноров мы не используем, потому что, к сожалению, шанс на наступление беременности в этом случае ниже. Об этом надо думать молодым женщинам и мужчинам.
Мы используем элементарные генетические исследования. Генетическое обследование на сегодняшний день крайне дорогостоящее. Но мы делаем на основные: карио типирование донора и мутации генов.
Так же, стараемся отбирать большую часть доноров с высшим образованием или даже с учёной степенью. Такие люди склонны лучше выполнять наши требования, они чётко принимают препараты, если необходимо, выполняют назначения. Поэтому качество материала становится намного лучше.
«СП»: — Что делать женщинам, которые отказываются от пользования донорских клеток?
— Это проблема широко известна во всем мире, когда донорский материал неприемлем для пары или одинокой женщины.
Например, возрастная женщина, у неё ещё есть яйцеклетки, но их мало, чтобы с ними работать с помощью даже современных вспомогательных репродуктивных технологий. Что делать? Хочется накопить больше, потому что, чем больше клеток, тем больше мы можем получить эмбрионов, их исследовать, найти лучшие, перенести, чтобы была гарантированная беременность.
В первом цикле стимуляции образуется 1 или 2 эмбриона, со всеми нашими усилиями. Иногда этого явно недостаточно. Можно идти по пути накопления, но вы понимаете, что каждый менструальный цикл это хождение к врачу, по времени достаточно долгое и, самое главное, что это тоже время, которое теряется, репродуктивная функция её и качество снижаются. То есть мы одновременно накапливаем и теряем. И качество клеток ухудшается. Это касается всех людей. С возрастом качество и количество ухудшается. На сегодняшний день это было проблемой.
И вот 10 лет назад в Японии Казухиро Кавамура сделал первые операции по активации яичников.
Когда яичник очень слабо работает, допустим, менструации есть, но яйцеклеток совсем мало, либо произошла менопауза, либо прекращение менструации у молодой женщины. Что с этим делать?
Он, изучив генетику, увидел, что с самого детства есть огромное количество яйцеклеток, но за один менструальный цикл только одна выходит и обеспечивает цикл. Существуют генетические механизмы — сдерживания этих клеток. Если их расслабить, то получится одномоментный взрыв — все сразу образуются. Это похоже на гиперстимуляцию, если мы дадим огромные дозы наших препаратов стимуляторов, которыми мы пользуемся для ЭКО.
Он сделал такой опыт на мышах, образовалась целая куча яйцеклеток, яичники стали гигантские, потом все затухли. Он подумал, если им это удалось сделать на животных, то в случае, когда нам уже не нравятся, что природные механизмы слишком тормозят развитие этих клеток, для активации случая преждевременного истощения яичника, они освободят некоторые — так и получилось.
Оказывается, если сделать гистологический анализ клеток, то можно найти так называемые преонтральные фолликулы, они переходят в яичник. На УЗИ видны маленькие пузырьки — это онтральные фолликулы, которые стимулируются нашими препаратами. А эти преонтральные, они не чувствительны к действию препаратов и их нельзя вытолкнуть, чтобы простимулировать. Благодаря этой системе активации, они переходят из преонтральных в онтральные, а дальше мы можем их стимулировать нашими препаратами.
Оказалось, что снять генетические блоки можно химическим способами — различными препаратами и механическими: просто хирургическая операция. Эта операция называется активация. Японец называл её ИВА (Invitro Activision — активация в пробирке).
Это делается в условиях эмбриологической лаборатории, когда ткань извлекается с преонтральными фолликулами (корковый слой яичника), делается его механическая фрагментация (разделяется на маленькие кусочки, примерно, по 2 кубических мм) и обратно вводится в организм женщины, затем эта ткань приживается.
Такая механическая активация приводит к тому, что активируются преонтральные фолликулы, снимаются генетические блоки, появляются онтральные фолликулы. Более того, у женщин появляются самостоятельные менструации, если их не было. Если мы этот период ловим, то делаем стимуляцию, получаем клетки и получаем их больше, если у женщины была проблема с бедным ответом, неудачей ЭКО в анамнезе.
Мы получаем не 1−2 клетки, а множество, много репродуктивного материала, который можем оплодотворять. Более того, у японцев несколько беременностей наступило самостоятельно, вот настолько это оказалось эффективно. Но, к сожалению, подобная активация яичников не бесконечна, в среднем от 1 до 3 менструальных циклов работает эта ткань, потом снова генетические механизмы блокируют. Поэтому, в этот период, нужно успеть сделать ЭКО
Это наиболее быстрый этап. На сегодняшний день самый быстрый процесс достижения беременности, который только возможен. Не просто быстрый, но для некоторых женщин и реальный забеременеть именно со своими клетками, не прибегая к донорским клетками.
«СП»: — Насколько безопасна эта операция, она материально доступна?
— Каждый этап достаточно сложный. Во-первых, все инструменты должны быть не просто в идеальном состоянии, а используются специальные инструменты с алмазным напылением. Нам было сложно их закупить.
Для пациента процедура не сложная, хотя по времени длится как обычная лапароскопическая операция, где-то час-полтора, в зависимости от сложности доступа, ситуации и т. д. Каждый этап очень скрупулезный, требует определённого опыта.
Сейчас многие клиники в мире, и у нас в стране подхватили эту идею, начали быстро её притворять в жизнь, но эффективность оставляет желать лучшего. Потому что вспомогательные репродуктивные технологии слишком сложны.
Почему клиники быстро не подхватили эту технологию еще 10 лет назад? Когда японец брал целый яичник, нам тогда казалось это очень расточительно — забрать у женщины 1 яичник для того, чтобы он несколько месяцев работал.
В настоящее время технологии гораздо лучше: берётся только часть яичника, не отбирается весь орган. И для того, чтобы выполнить точно, мы пригласили Казухиро Кавамура к себе, и он каждый этап наблюдал. Мы настолько неукоснительно соблюдали все его требования — это было просто беспрекословно. И этим мы ему понравились.
Дело в том, что клиника вообще сертифицирована американской системой сертификации КЭП. Это как европейская ИССА стандарты медицинские. Мы привыкли к тому, что непросто соблюдать определённые стандарты. Ещё он (японец) приезжал к нам в июле этого года проверил это все, он смотрел каждый инструмент — каждую режущую способность определённых фирм. Каждая мелочь важна. Он согласился с нами, хорошо я буду с вами работать, я вижу, что вы способны это делать так, как это делаю я. И недавно в октябре мы сделали первые операции, он наблюдал полностью все этапы. 7 женщин мы прооперировали. Он стоял и смотрел за каждым шагом.
«СП»: — Как эти операции прошли? Каких результатов вы достигли?
— Пока прошёл первый этап с 23 по 25 октября, сделали 7 операций. Хирургическая активация — это первый этап. Сейчас мы ожидаем месячных у этих женщин, чтобы начать стимуляцию по ЭКО. Мы посредством ультразвука должны определить, как эта ткань начинает работать, появляются ли онтральные фолликулы, проводим гормональные исследования. На самом деле на все уходит, где-то год, наверное.
«СП»: — Будет ли эта процедура доступна по ОМС?
— Здесь можно начать со стоимости процедуры. В мире, где её делают, цена запредельно высокая, почти недоступная. Почему мы взялись за это и стали летать в Японию, несмотря на дороговизну этого метода, все равно общались с Кавамурой и делали эти операции? Мы поняли, почему такая высокая цена. Потому что все эти супер инструменты — одноразовые, к сожалению, то есть используется каждый раз новый инструмент. Это не только про инструменты, но и вообще все материалы, которые там используются.
Учитывая, что санкции вроде бы не распространяются на медицинские продукты, но было непросто все приобрести, нужно очень много времени, и мы цену снизили очень сильно. На сегодняшний день, если это корректно, я могу сказать, сколько это стоит. Примерно, с наркозом и так далее, с консультациями — примерно 350 тыс. руб. Это в несколько раз дешевле, чем в Японии, чем в других странах, где это делают.
Первые операции у нас были по более высокой стоимости, потому что мы не могли снизить её никак. Но сейчас мы её снизили, и это приближается к доступным ценам. Мы не знаем, можно ли будет дальше ещё снизить, но пока на сегодняшний день даже труд наших специалистов не так высоко оценивается, хотя это высококвалифицированные специалисты.
По ОМС, я знаю, что одна из клиник в России даже заявила, что может делать подобные операции. Но что касается ОМС — это всегда очень жёсткий алгоритм и определённые этапы. Государство вам оплатит что-то, но здесь всегда есть опасность нецелевого использования средств государственных средств, поэтому государство строит определённые структуры по ОМС, то есть оно может оплатить шаг 1, 2, 3, 4 и — всё. Если вы делаете 1,2,4 или 1,2,3, это вам не будет оплачено, потому что вы сделали это неправильно, это вылетает за рамки, то есть это самодеятельность и странность. Поэтому, в каком виде государство решит, возможно, ли делать эту операцию за счёт ОМС. Мы-то готовы, потому что делаем ЭКО за средства ОМС, причём работаем по всей России, у нас все регионы, а региональным ОМС устанавливают свои правила. Правила устанавливает тот, кто платит, в данном случае государство в форме ОМС, и если они создадут какие-то правила, и они будут для нас приемлемы, мы их, конечно, примем, но сейчас обещать пациентам, что да, идите, делайте, пока не можем. Мы считаем, что этот шаг будет серьёзным, потому что в России, в отличие от Европы, мало популярно донорство ооцитов. Европейские женщины легко воспринимают донацию. Для нас очень тяжело принять чужие ооциты или сперматозоиды донора.
«СП»: — Существуют ли подобные операции по активации для мужчин?
— На сегодняшний день нигде в мире подобного рода активация для мужчин не существует. И причина довольно проста. Я вам рассказал, что активация — это механическая фрагментация ткани. Яичко же состоит из огромного количества канальцев, и если мы их порежем, то всё, весь цикл развития сперматозоидов нарушим, и это будет похоже на блокирование семявыносящих путей, приведет к прекращению сперматогенеза. Поэтому для мужчин на сегодня подобного метода нет. Но у мужчин ситуация полегче, потому что нет такой границы, как 35 лет для женщин, постепенно снижаются репродуктивная функция, это происходит очень медленно с возрастом. Потом зависит от физической активности мужчины.
Например, возрастные мужчины, которые привыкли регулярно заниматься не утомляющим спортом, у них репродуктивная функция сохраняется очень долго. А у женщин как будто граница — 35 лет. Поэтому для мужчин нет пока такого. Но если будет, то мы будем пионерами. Мы крио консервацию привезли в Россию, ректификацию, сейчас это рутина во всем мире. Привезли из Японии — методику активации яичника. Если будет что-то подобное, то мы сделаем.
«СП»: — Насколько безопасна процедура ЭКО? Сейчас очень много на эту тему обсуждений.
— Конечно, тема очень популярна. К сожалению, наши звезды, кто преждевременно ушли из жизни, оказалось, делали ЭКО. Во-первых, оно сейчас очень распространено. Очень многие женщины решают проблемы не наступления беременности через ЭКО.
Когда только это начиналось, сколько было сделано исследований по поводу онкогенных рисков и так далее, как на детях скажется ЭКО. Уже поколения прошли, не просто детей отслеживаю после ЭКО, как они учатся в школе, в какой институт, какое количество криминогенного элемента и так далее.
Исследования пришли к очень интересному выводу, что у детей, рождённых после ЭКО, выше IQ, они более способны и восприимчивы. Но это не связано с самой процедурой, потому что родители, которые не так просто получили ребёнка, они по-другому относятся к нему. Процедура ЭКО по сравнению с периодом беременности, это грубо говоря, детский лепет, потому что всего 2−3 недели гормональный всплесков, а сам период беременности, который все считают нормальным, это 9 месяцев серьёзных гормональных перестроек. Даже без препаратов, уровень гормонов гораздо выше, чем в обычном состоянии не беременных.
Долгое время в медицине говорилось: беременность — норма или патология? Как это считать, потому что все проблемы, даже которые не видны, они вдруг там, где тонко, там и рвётся, инфицируется, возникают какие-то проблемы. Мы во время беременности получаем гигантское количество болезней. Не ЭКО причина.
Сейчас очень серьёзно относимся к обследованиям, потому что пациенты не любят этот момент, и знаем, что раз в год, когда у нас очень много пациентов, мы выявляем предраковые заболевания, скрытые, о которых пациент не знал. На таком фоне, если недостаточно внимательно отнестись и получить беременность, то беременность становится сильным толчком, и онкология манифестирует быстро. Иногда мы не можем бесконечно хорошо исследовать. Есть какие-то виды онкологии, которые нельзя определить. Например, рак мозга, это трудно определяемый вид и всем подряд делать МРТ это тоже странно: большая доза радиации. Статистика такова: мы делаем 1000 циклов ежегодно и 1−2 случая выявления онкологии и предраковых заболеваний. Конечно, эти люди уходят сразу же по направлению к онкологу, иногда они к нам возвращаются, потому болезнь пресекли в ранней фазе. Сейчас успехи в онкологии хороши, не такие как были 10 лет назад. Это нам добавило работы, потому что люди понимают, как важно крио консервировать свой материал. Это, кстати, один из вариантов решения своих жизненных проблем молодости и для женщины, и для мужчины — хранить его. И этим отличается наш банк донорства.
У нас уникальная система энергообеспечения, больше нет в России, это две независимые системы плюс автономная. Банк репродуктивной органов — это не сейф-ячейка, куда положил и забыл. Это система живая, с обслуживанием, с людьми, с использованием энергосистем и так далее. И мы на сегодняшний день являемся лучшей системой, даже кризис электричества, который был в Москве в 2005, нас не коснулся. Мы даже не включили нашу автономную систему, у нас вторая подпитка сработала, и мы вообще не почувствовали это. А учитывая, что для молодых людей или онкологических пациентов нужно хранить материал десятки лет, то это становится просто идеальным банком на сегодняшний день.
Новости медицины: В России решено увеличить список лечащихся за счет государства редких болезней
Охрана здоровья: Врач-кардиолог рассказал, кому грозит преждевременная смерть
